개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서
성남시장애인가족지원센터에서는 「개인정보보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 전문상담 이용과 관련해 취득한 개인정보에 대해 수집·이용·제공의 동의를 구하고자 합니다.
1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의
- 개인정보 수집 및 이용 목적 : 전문 상담 서비스 신청 및 이용
- 수집하는 개인정보 항목 : 신청자(성명, 돌봄 대상자와의 관계, 주소, 연락처, 비상연락처, 신청사유), 돌봄대상자(성명, 연령, 성별, 장애유형, 특이사항(대상자 특성, 약물복용 외), 돌봄요청 내용, 돌봄장소, 돌봄 서비스 신청기간, 본인부담금
- 개인정보 보유 및 이용 기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년
- 수집하는 개인정보 항목 : 신청자 이름, 내담자와의 관계, 신청경로, 내담자 정보(이름, 생년월일, 구분, 연령, 성별, 연락처, 장애유형, 주소, 보호유형, 상담 및 치료 내용, 서비스 신청 사유, 약복용 내용, 상담 및 치료 이력), 등본, 복지카드
- 개인정보 보유 및 이용 기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년
- 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있으며 장애인복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.
2. 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의
- 민감정보 수집 및 이용 목적 : 서비스 이용 대상여부 확인, 관련 서비스 욕구 파악
- 수집하는 민감정보 : 장애유형/등급, 복지카드 사본, 서비스 신청 사유, 약복용 내용, 상담 및 치료 이력
- 민감정보 보유 및 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년
- 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있으며 장애인복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.
3. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의
- 개인정보를 제공받는 자 : 관공서(보건복지부, 경기도청, 성남시청), 할렐루야복지재단
- 제공받는 자의 이용 목적 : 관공서·복지재단 사업결과보고 및 이용자 전산관리
- 제공하는 개인정보 항목 : 생년월일, 구분, 성별, 장애유형, 보호유형, 서비스 신청 사유
- 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년
- 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한될 수 있으며 장애인복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집·이용·제3자 제공 및 활용에 동의합니다.
